I praktiseringen af medicin er jeg ikke farveblind. Jeg noterer mig altid mine patienters race. Det gør mange af mine kolleger også. Vi gør dette fordi, visse sygdomme og behandlinger samler sig om etnicitet. Genkendelse af disse mønstre kan hjælpe os med mere effektivt at diagnosticere sygdomme og udskrive medicin. Når det kommer til medicin, så virker det stereotype ofte. Men for et tiltagende antal kritikere anses denne erklæring for værende en chokerende tilståelse af fordomme. Skulle alle patienter egentligt ikke behandles lige uanset deres hudfarve? Kontroversen steg sidste maj i The New England Journal of Medicine. Bladet publicerede en undersøgelse, der afslørede, at Enalapril, en standardbehandling mod kronisk hjertesvigt, var mindre virkningsfuld på sorte end på hvide. Undersøgelser viste, at signifikant flere patienter behandlet med Enalapril endte med hospitalsindlæggelse. Et sideløbende undersøgelse undersøgte carvedilol, en betablocker; resultatet indikerede, at stoffet var lige virkningsfuldt for begge racer.
Disse klinisk vigtige studier blev dog akkompagneret af et essay med titlen ”Racial Profiling in Medical Research” af Robert S. Schwartz, en viceredaktør ved bladet skrev, at udskrive medicin under hensyntagen til race, var en form for ”racebaseret medicin”, der både var moralsk og videnskabeligt forkert. ”Race er ikke blot upræcist, men også af ubevist værdi i behandlingen af den individuelle patient”, skrev Schwartz. ”Skattestøttet vrøvl…for at finde racemæssige forskelle i den menneskelige biologi, må stoppe”.
I svar på Schwartz´s essay i ”The Chronicle of Higher Education”, gav andre læger en stemme til deres støtte. ”Det er ikke valid videnskab”, angreb Richard S. Cooper, en ekspert i hypertension ved Loyla Medical School. ”Jeg udfordrer ethvert medlem af vor art, til at vise hvor den slags analyse har bragt noget brugbart”.

Men forskerne i enalapril gjorde noget nyttigt. Deres undersøgelse informerede tusinder af læger om, at når det drejede sig om sorte patienter, så var der et lægemiddel der var mere virkningsfuldt end et andet. Undersøgelsen har måske reddet nogle liv. Hvad er mere nyttigt end dette?
Næsten hver dag ved Washington lægemiddelklinikken hvor jeg arbejder som psykiater, spiller race en brugbar diagnostisk rolle. Når jeg udskriver Prozac til en patient der er afro-amerikansk, begynder jeg med en lavere dose end den sædvanlige dose. Dette gør jeg delvist fordi, at klinisk erfaring og farmaceutiske undersøgelser viser, at sorte metaboliserer antidepressiver langsommere end hvide og asiater. Som resultat deraf kan medicinniveauer bygges op og fremme bivirkninger. Selvfølgelig er ikke alle afro-amerikanere langsomme metabolikere af antidepressiver; kun 40 procent er. Men risikoen for at provokere effekter som kvalme, søvnløshed eller svimmelhed hos en depressiv person – en person der i forvejen er forfærdeligt demoraliseret, som måske i første omgang modvilligt tager sin medicin – vil forværre patientens ubehag og forøge chancerne for, at patienten skyller medicinen ud i toilettet. Så jeg begynder alle sorte patienter med en lavere dose, og tager det så derfra.

I min lægeklinik, hvor næsten alle patienter bruger intravenøs heroin, har et anseeligt antal patienter hepatitis C, en smitsom blodbåret virus, der nu er ansvarlig for 40 procent af alle kroniske leversygdomme. Standardbehandlingen for aktiv hepatitis C er en antiviruslægemiddelkombination af alpha interferon og ribavirin. Men uvist af hvilke årsager er virkningen ikke så stor på afro-amerikanere, som på hvide. Hos hvide patienter reducerer denne dobbeltterapi mængden af virus i blodet med op til 90 procent efter seks måneders behandling. Hos sorte er reduktionen kun 50 procent. Som resultat deraf må mine sorte patienter med hepatitis C gives en anseeligt ringere prognose end mine hvide patienter.

Der er helt sikkert mange medicinske situationer, i hvilke race er irrelevant. Eksempelvis i en operation med et brækket ben, betyder race intet. Men der er utallige situationer, hvor racefaktoren burde tages i betragtning. Min kollega Ronald W. Dworkin, en anæstesiolog i et hospital i Baltimore-området, tager race i betragtning, når han udfører én af sine vigtigste aktiviteter: intubering, erstatningen af luftrøret med en slange i luftrøret. Under intubering, siger han, har sorte patienter tendens til at producere megen slim, som kan forårsage luftvejskomplikationer. Forebyggende giver Dworkin mange af sine sorte patienter et tørrende medikament. ”Ikke alle sorte patienter passer denne observation”, erkender han, ”men der er tilstrækkeligt empirisk belæg for, at enhver anæstesiolog har denne fare i baghovedet”. Den dag jeg talte med Dworkin, udførte han en hysterektomi på en midaldrende asiatisk kvinde. ”Asiater har en tendens til at være mere følsomme over for narkotiske stoffer”, sagde han, ”så vi begynder altid med en lavere dose. De risikerer apnø – ophør med vejrtrækning – hvis vi ikke gør det”.

Kunne læger lave en diagnose for og behandle en patient passende, hvis de ikke vidste hvilken race det handlede om? ”I de fleste tilfælde” siger Jerome P Kassier, en professor i medicin ved Yale og Tufts. ”Men at kende denne detalje på et tidligt tidspunkt hjælper mig med at lave kvalificerede gæt mere effektive”

Kassirer, tidligere redaktør af The New England Journal of Medicine, er en anerkendt diagnostiker. Han er legendarisk blandt studerende for hvad han kan fortælle om en sag ud fra få fakta. Han gav et eksempel fra en nylig morgenrapport, den daglige session i hvilket unge doktorer for seniorlæger beskriver de mest grælle tilfælde indkommet til hospitalet i løbet af den forgangne nat. Under en rapport begyndte forklaringen: ”Patienten er en 45 år gammel asiatisk mand, der kom til skadestuen, beklagende sig over at føle sig ”svag og rystende i benene efter at have drukket to flasker øl”. Kassirer stoppede rapporteringen der: ”Her er hvad jeg slutter af denne information”, sagde han. ”For det første ved vi, at pludselig svaghed kan være forårsaget af en lav koncentration af potassium i blodet, og vi ved at asiatiske mænd har en usædvanlig tilbøjelighed til en sjælden tilstand i hvilket potassium resulterer i midlertidig paralyse. Vi ved, at disse paralyseangreb til tider kan være forårsaget af alkohol”. Selvfølgelig kunne patienten have lidt af en eller anden muskelsygdom eller nervesygdom, og Kassirer rådede den studerende til også at tage dette i betragtning. Men i dette tilfælde var patientens potassium lav og diagnosen var korrekt – og bekræftet inden for 24 timer alene ved at observere patienten. Takket være racemæssig profilering blev asiaten sparet for en ubehagelig og bekostelig undersøgelse – for ikke at tale om den bekymring at han kunne have Lou Gehrig´s sygdom. ”I stedet for at skulle med spredhagl fokuserede lægen hurtigt på problemet ved at genkende mønstre der har klinisk betydning”, siger Kassirer. ”Typisk genererer klinikeren en initierende hypotese, alene fra patientens alder, køn, udseende og beklagelser – og race”. Alle disse eksempler strider mod hvad vi tiltagende fortælles om race og biologi: nemlig at de to intet har med hinanden at gøre. Da det præliminære menneskelige genom blev offentliggjort i juni 2000, følte mange at dommen var entydig. Race, blev der sagt, var en tilfældig og skændig biologisk fiktion. Studerende budbragte fundet om det menneskelige genome projekt, at 99.9 procent af den humane genetik komplementeret er den samme i alle, uanset race, som bevis på at race er biologisk meningsløs. Nogle prominente videnskabsmænd sagde det samme. J. Craig Venter, genetikeren hvis selskab spillede en nøglerolle i mapningen af den menneskelige genom proklamerede: ”Der er intet basis i den genetiske kode for race”.

Men hvad betyder det at sige, at 99,9 procent af vores indhold er det samme? I praktiske termer betyder det, at DNA i hvilke som helst to mennesker vil afvige i én ud af 1000 nukleotider, byggeklodserne i de individuelle gener. Med mere end tre milliarder nukleotider i det menneskelige genom, vil omkring tre millioner nukleotider afvige mellem individer. Dette er ingen lille forskel; trods alt kan én enkelt mutation forårsage genet i hvilket det er indlagt at producere et ændret protein eller enzym. Det kan virke modintuitivt, men de 0,1 procent af den humane genetiske variation, er et medicinsk meningsfuldt faktum.

Ikke overraskende tenderer mange menneskelige genetiske variationer at samles efter racegrupper – forstået som folk hvis forfædre kom fra en særlig geografisk region. Hudfarven selv er ikke emnet – det er den evolutionære historie indikeret af hudfarven.
I eksempelvis Afrika dukkede den genetiske variant for seglcelleanæmi op på et tidspunkt i den genetiske pulje og blev sendt videre til efterkommere; som resultat heraf er sygdommen mere almindelig blandt sorte end hvide. Ligeledes er der langt større sandsynlighed for, at hvide bærer genmutationen der forårsager sclerose og cystisk fibrose.

Indrømmet er race en retningsvisende markør. En sort amerikaner kan have sort hud – men generne kan meget vel være et kompleks miks af forfædre fra Vestafrika, Europa og Asien. Ingen seriøs videnskabsmand tror, at der eksisterer genetisk rene populationer. Dog er et upræcist spor bedre end intet spor.
Jay N. Cohn, en professor i medicin ved University og Minnesota forklarer, at hudfarven og andre fysiske træk kan være et diagnostisk surrogat for de genetiske forskelle der influerer sygdom og respons til behandling. ”Fysisk fremtræden, inklusive hudfarve, er nu den eneste måde at skelne befolkninger til studier”, siger han. ”Man skulle have bind for øjnene for at afholde en læge fra at bemærke åbenbare forskelle der kunne og skulle influere diagnose og behandling!”. Lonnie Fuller, en professor emeritus ved Morehouse School of Medicine, siger: “Stoffer kan blive længere I kroppen, når metabolismen I leveren er langsommere. Vi ved, at dette kan variere fra race til race, og læger burde holde dette i mente”
Erkendende at vores ”one-size-fits-all”-tilgang til medicin har alvorlige mangler, presser visse læger på for udviklingen af racemålrettet medicin. I marts 2001 tillod Food and Drug Administration testningen af et stof kaldet BiDil på omkring 600 sorte emner der vil deltage i African-American Heart Failure Trial, den største kliniske undersøgelse der nogensinde har fokuseret udelukkende på afro- amerikanere.

I tidligere undersøgelser inkluderende både hvide og sorte patienter, bidrog BiDil med selektive fordele for sorte emner. Hvide emner klarede sig i gennemsnit ikke bedre end dem der blev giver placebo. Den førende forklaring på denne diskrepans drejer sig om det molekylære salpeter-oxid, en kemisk budbringer der hjælper med at regulere sammentrækningen af blodkar, en vigtig mekaniske dynamik i kontrollen af blodtryk. Højt blodtryk bidrager til og forværrer hjertestop, da det får hjertet til at pumpe hårdere for at overkomme perifer modstand i arterierne. BiDil virker ved at udvide blodårerne og genopfylde lokale lagre af salpeter-oxid. Af uvisse årsager har sorte større sandsynlighed for at have underskud af salpeter-oxid.

Dog har en lille procentdel af sorte med højt blodtryk ikke lav aktivitet af salpeter-oxid. Og det faktum at BiDil´s intenderede anvendelse afhænger af et groft overslag af stofrespons – ”en fattig mands måler” er hvorledes en videnskabsmand beskrev race – er noget dens udviklere ved University of Minnesota School of Medicine allerede anerkender. Under alle omstændigheder, i den somme tider brogede medicinske verden, er den fattige mands måleapparat alt man har. Måske er det derfor medlemmer af Congressional Black Caucus gav støtte til den kliniske undersøgelse. Ligeså Association of Black Cardiologists, der hjælper med rekrutteringen af patienter til den kliniske undersøgelse. B. Waine Kong, organisationens øverste, sagde det enkelt. ”Det er i videnskabens navn vi deltager”.

Læger ser frem til den dag hvor de med god samvittighed kan være farveblinde. Forskere forudser, at det i sidste instans vil blive almindelig praksis for læger, at generere en ”genom profil” for enhver patient – en præcis analyse af en persons genetiske pulje – således at beslutninger omkring terapier kan baseres på en detaljeret karakteristik af patientens enzymer og receptorbiologi. Til den tid vil lægers raceprofilering ikke være nødvendig. Dog, indtil da tilbyder gruppeidentitet i det mindste et udgangspunkt.

Et højere niveau af sensitivitet vedrørende race er forståelig i lyset af programmer for eugenik i det tyvende århundredes Amerika og etniske udrensninger andetsteds. Erindringen af Tuskgee syfilisundersøgelsen, i hvilket hundredvis af sorte fra landet aldrig blev fortalt, at de havde sygdommen eller tilbudt penicillin for det, hjemsøger stadig U.S. Public Health Service, myndigheden der styrede undersøgelsen. Andre har udtrykt bekymring over, at genetiske forskelle mellem racer kunne blive den eneste forklaring på sundhedsforskellene mellem dem – tilladende interesser i undersøgelser af sociale og økonomiske faktorer at forsvinde.
Faktisk ser det ud til, at offentligheden ha favnet ideen om farveblind medicin. ”I det sidste årti har mange amerikanere presset for, at konceptet om race skulle forkastes, renset for offentlig diskurs, rodfæstet udenfor medicinen og afgået fra videnskaben”, skriver Troy Duster, en sociolog ved N.Y.U.

Men i dette tilfælde er offentligheden forkert afmarcheret. Hvor grov en biologisk klassifikation end måtte være, så , må læger ikke være blinde overfor dens kliniske implikationer. Så meget af medicin er gætværk – og race tilbyder til tider et uvurderligt hint. Som borgere kan vi fejre vores fælles genetiske lighed, som bevis på vores spirituelle fællesskab. Som læger og patienter må vi se i øjnene, at det ikke er i patientens bedste interesse at benægte virkelighedens forskelligheder.

Af Sally Satel, forfatter til bogen: ”Hvordan Politisk Korrekthed korrumperer den medicinske verden”